Механизм развития гемангиомы, диагностика, симптомы и лечение новообразования

Гемангиома – термин, характеризующий доброкачественное новообразование, происходящее из кровеносных сосудов. Речь идет о сосудистой опухоли, частой болезни, практически не представляющей опасности. Недуг может иметь каждый человек, даже не зная об этом. Гемангиомы могут возникать не только в кожном покрове, поражается также подкожная клетчатка, внутренние органы. Гемангиомы в значительной степени наследуются, иногда могут появляться на теле человека в течение жизни.

Причины возникновения гемангиомы

Причины развития гемангиомы не полностью известны. Доказана ее связь с генетикой, определенную роль в частоте возникновения играет возраст. В частности, у малышей возникают подкожные и кожные формы гемангиом, многие из них присутствуют у младенцев уже при рождении. Гемангиома – один из самых распространенных видов доброкачественной онкологии у детей. Подавляющее большинство врожденных форм исчезает спонтанно. Подобно обстоят дела и с наростами на любом другом участке тела.

При гемангиоме в печени существует связь с гормональными эффектами – заболевание чаще встречается у женщин, длительное время принимающих гормональные контрацептивы.

Теории развития

В патогенезе гемангиомы важную роль играет механизм ангиогенеза. Ангиогенез – это многоступенчатый процесс, основными стадиями которого являются:

• растворение базальной мембраны,
• пролиферация эндотелиев, их миграция,
• морфогенез нового сосуда.

Процесс регулируется рядом гуморальных факторов:

• цитокинами,
• интегринами,
• адгезивными молекулами,
• протеолитическими ферментами,
• низкомолекулярными веществами.

Их взаимодействия во всех деталях неизвестны. В физиологических условиях факторы, стимулирующие образование кровеносных сосудов, находятся в равновесии с ангиогенными факторами.

Такахаши с командой в 1994 году изучали взаимосвязь между гемангиомой и ангиогенными факторами. Они провели обширное иммуногистохимическое исследование, сравнили экспрессию 9-ти знаков на образцах гемангиоматозных тканей в различных фазах: ростовой, стационарной, регрессионной.

Гемангиома характеризовалась повышенным PCNA (пролиферирующим клеточным ядерным антигеном), VEGF (фактором роста эндотелия) и коллагеназой типа 4 в фазе пролиферации – периода интенсивного роста. Заболевание также характеризовалось повышенной экспрессией TIMP (ингибитора протеолитического фермента) в фазе инволюции ангиогенеза. При пролиферативной и регрессионной фазе был продемонстрирован повышенный мочевой FGF (фактор роста фибробластов).

Мочевой bFGF использовался в течение нескольких месяцев для мониторинга лечения у пациентов (особенно детей), получавших интерферон-α, с тяжелыми гемангиомами.

GLUT-1 используется при транспорте глюкозы и обычно обнаруживается в микрососудистых эндотелиальных тканях гематоэнцефалического барьера – например, в головном мозге, сетчатке, плаценте, эндонурии. Недавно GLUT-1 также был описан как специфический маркер гемангиом на всех стадиях их развития. Он присутствует в эндотелиальной сосудистой оболочке поражения, отсутствует в сосудистых мальформациях, гнойной гранулеме, некоторых типах гемангиоэндотелиомы.

Гемангиомы показывают иммунореактивность сосудистых антигенов FclRII, расположенных в плаценте. Этот общий сосудистый фенотип привел к предположению о том, что заболевание возникает из их искаженных ангиобластов, которые дифференцируются по отношению к плацентарному фенотипу. Следующее мнение предполагает его происхождение из эмболизированных плацентарных клеток у детей. Гемангиомы, однако, не являются эктопическими плацентарными тканями, потому что им не хватает сгустковой структуры,  у них отсутствуют известные маркеры плацентарной троопластики.

Другим объяснением патогенеза болезни является соматическая мутация сосудистого регулирующего гена. Предполагается, что ген расположен в области 5q31-33.

Исследования показали, что понимание различных механизмов, участвующих в процессе ангиогенеза, может иметь значительные клинические последствия. Пока существующие теории возникновения болезни дают лишь предпосылки для будущих исследований. Изучение ангиогенных факторов может быть важным в диагностике или прогнозе не только гемангиом, но и других опухолей (в т.ч. рака).

Различные клинические стадии заболевания коррелируют с биологическими маркерами, но их регрессия не полностью объяснена.

Механизм развития

Доброкачественное новообразование вызывают формирующиеся капилляры или кавернозная ткань, напоминающая губчатые тела. Речь идет либо об аномалии врожденной ткани гамартогенной природы, либо о настоящей опухоли, в зависимости от метода распространения и быстрого роста.

Гемангиома – это не злокачественная опухоль обычно красного или темно-малинового цвета. Инфантильные гемангиомы (ИГ), которые преимущественно вызывает формирующаяся кавернозная ткань, имеют несколько фаз:

• фазу пролиферации, она длится 3-8 месяцев (большая часть – 80% – новообразований достигает конечного размера до 3-месячного возраста грудничка),
• стационарную фазу (9-17 месяцев),
• фазу регрессии, начинающуюся примерно в 12-месячном возрасте ребенка, продолжающуюся несколько лет.

Заболевание затрагивает около 2% новорожденных, среди представителей белой расы – до 10% детей. ИГ чаще встречается у недоношенных детей, особенно с весом при рождении ниже 1500 г или у рожденных до 30-й недели беременности. Чаще болезнь диагностируется у девочек (60-70%). Примерно в половине случаев поражение кожи видно уже при рождении.

50% гемангиом регрессируют в течение 5 лет, 70% – до 7 лет, 90% – до 9 лет. Болезнь локальная. Чаще всего поражения встречаются на следующих участках тела:

• на шее и голове – на волосистой части головы, на лбу, щеках, ушах – 60%,
• на туловище – на грудной клетке, животе, бедрах, области позвоночника – 25%,
• на конечностях (на ноге или на руке) – на голенях, ступнях  около 15%.

Иногда очаги локализованы на пальцах рук. Кавернозная ткань или капилляры могут формироваться в любом месте внутри организма. Поэтому гемангиома может возникать не только на поверхности кожи, но и быть внутренней (такое расположение характеризуется определенным поражением органа, но в большинстве случаев нарушения функций отсутствуют).

Встречается локализация на половых органах, когда кавернозная ткань или капилляры образованы в области шейки матки и других участках. В таких случаях гемангиома обнаруживается при прохождении обследования.

Этиопатогенез включает нарушение ангиогенеза, обычно регулируемое цитокинами, интегринами, адгезивными молекулами, протеолитическими ферментами и другими гуморальными эффектами. Нарушение баланса между факторами стимуляции кровеносных сосудов и антиангиогенными факторами приводит к появлению гемангиом.

Гистологические исследования показали, что на стадии пролиферации происходит активное деление эндотелиальных и интерстициальных клеток. Быстрая пролиферация гемангиом в раннем детстве объясняется потерей ингибиторов ангиогенеза, возникающей из плаценты. Апоптоз эндотелиальных клеток считается основным механизмом инволюции гемангиом.

Виды

Гемангиомы классифицируются в соответствии с механизмом развития, множественностью, расположением (поверхностная, внутримышечная), временем возникновения и другими параметрами, особенностями, характеристиками. В соответствии с механизмом развития, расположением болезнь делится на 5 видов.

• Капиллярная (поверхностная). Образуется из капилляров – сосудов с очень небольшим внутренним диаметром. Появляется преимущественно на поверхности кожи или слизистых оболочках (например, на носовой перегородке). Большинство капиллярных гемангиом находится в области головы и шеи. Они характеризуются красным цветом, могут вырасти до нескольких сантиметров. Этот тип опухолей обычно после нажатия пальцем бледнеет.
• Кавернозная (пещеристая). Пещеры – это глубокие кожные слои, мышцы. Поражения образуются из широких сосудистых пространств. Располагаются на коже, под кожей, во внутренних органах. Цвет – от синеватого до фиолетового.
• Рацемозная (ветвистая). Встречается крайне редко. Возникает на лице, поражает глаза, растет через мягкие ткани, изнутри «выдавливает глазное яблоко». Состояние достаточно опасное, способное привести к осложнениям, инвалидности. Для эффективного лечения необходима венозная эмболизация.
• Старческая (сенильная). Возникает в пожилом возрасте. В отличие от плоских гемангиом у новорожденных и детей, она характеризуется возвышением над поверхностью кожи, а также более яркой окраской. Новообразование не опасно, риск представлен лишь возможным травмированием.
• Смешанная (комбинированная). Представляет собой сочетание капиллярной и кавернозной гемангиомы.

По времени происхождения гемангиома делится на врожденную и инфантильную (приобретенную). Врожденная:

• полностью развита при рождении,
• врач может диагностировать болезнь во время беременности женщины, поскольку локализации обычно большие,
• как правило, не растет после родов,
• делится на 2 типа: проходящую и не проходящую,
• форма – круглая или овальная,
• при прикосновении место поражения более теплое, чем другие части тела.

Инфантильная (детская) развивается после рождения. Разница между врожденной и приобретенной гемангиомами представлена в таблице.

Врожденная	Приобретенная
Присутствует сразу после рождения, диагностируется до рождения	Выявляется через 2-8 недель после рождения
После родов не растет, рост быстро прекращается	Быстрый рост, растет в среднем в течение 8 месяцев
Встречается одинаково у обоих полов	Чаще встречается у девочек, чем у мальчиков (в 5 раз)
Быстрое сокращение или отсутствие сокращения	Постепенное, медленное сокращение продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет

Локализация гемангиом на коже и в органах

Расположение очагов на коже выглядит следующим образом:

• голова и шея – 60%,
• туловище – 25%,
• конечности – 15%.

Локализация очагов в органах:

• печень,
• кишечник,
• гортань,
• поджелудочная железа,
• желчный пузырь,
• селезенка,
• лимфатические узлы,
• легкие.

Формы:

• в основном округлены, более крупные опухоли могут имитировать форму пораженного участка,
• размер варьируется, некоторые гемангиомы очень малы (1 мм), другие – очень большие (20 мм и более).

Проявления

Проявления этих доброкачественных опухолей зависят от локализации. Чаще всего они возникают через несколько месяцев после рождения (т.н. инфантильный тип). Рост гемангиомы начинается с появления красного пятна на коже в любом месте тела. В течение первого года жизни оно слегка возвышается над поверхностью кожи, обретает губчатую консистенцию. Клиническая картина:

• наиболее заметны подкожные и кожные гемангиомы,
• поверхностные очаги красные, цвет обусловлен поверхностными капиллярами,
• для подкожных локализаций характерен фиолетовый, синий цвет (фиолетовая окраска появляется из-за крови, просвечивающейся через кожу),
• опухоли, расположенные глубоко, могут не проявляться, часто их обнаруживают случайно во время обследования или при возникновении осложнений (кровотечение в результате лопнувших сосудов, атрофия, разрушение окружающих тканей во время роста),
• гемангиомы, растущие в ушном канале, вызывают ухудшение слуха, в гортани – ухудшают дыхание, на веках – приводят к ухудшению зрения,
• обычно болезнь не приводит к серьезным проблемам, но вызывает комплексы из-за внешнего вида (опасны опухоли, поменявшие цвет, потемневшие – иногда окраска изменяется вплоть до черного оттенка, это является подозрением на кровотечение).

Эти доброкачественные опухоли спонтанно регрессируют. При инволюции гемангиомы ее цвет меняется от красного к серому, она начинает уменьшаться вплоть до исчезновения без следов, кожа обретает здоровое состояние.

Диагностика

Врач определяет диагноз ИГ, исследуя общее клиническое состояние, составляя и оценивая анамнестические данные пациента. При необходимости выполняется биопсия. Гистологическое исследование, демонстрирующее маркер GLUT-1, помогает отличить диагноз ИГ от других форм сосудистых аномалий.

Врачебное обследование

Диагноз ИГ основан на физическом осмотре. Гемангиомы, присутствующие при рождении, диагностируются неонатальным педиатром, дальнейший мониторинг проводится терапевтом или дерматологом.

Инструментальные исследования

В случае посева нескольких небольших точечных гемангиом нужно пройти исследования с помощью методов визуализации, направленных на выявление висцеральных поражений, чаще всего печени, селезенки, легких, ЦНС, ЖКТ. Визуализационные методы рекомендуются в случае присутствия более 5 локализаций на коже.

Первым выбором является УЗИ. Исследование проводится при выявлении множественных очагов или подозрении на висцеральную гемангиому.

МРТ использует магнитное поле для отображения органов и структур в теле. Исследование проводится для изучения и определения степени сегментарных гемангиом, связанных с осложнениями и аномалиями развития.

Биопсия кожи – при этой процедуре отбирается часть ткани, которая затем исследуется под микроскопом. Это исследование важно для различения атипичных гемангиом от других сосудистых повреждений. Известно несколько типов биопсии.

• Биопсия Core-cut – отбор ткани через кожу специальной иглой. Метод в основном используется при диагностике поражения печени.
• Инцизионная биопсия – образец ткани отбирается путем разреза.
• Пробационная биопсия – частичное или полное удаление патологического очага при осязаемых и доступных поверхностных локализациях.

Для изучения структуры клеток применяется цитологическое исследование.

Лабораторные исследования

К лабораторным исследованиям относится анализ крови, результаты которого, однако, менее надежны, чем выводы других исследований. Забор крови проводится утром. Для анализа достаточно нескольких миллилитров крови.

Сотрудничество с другими специалистами

Более широкое междисциплинарное сотрудничество необходимо для пациентов с множественными, обширными гемангиомами, локализациями в рискованных местах, присутствием редких сопровождающих синдромов. Важны консультации педиатра, дерматолога, радиолога, онколога. Эти специалисты также контролируют дальнейший прогресс в диагностике, лечение заболевания.

Лечение

Существует несколько вариантов и способов избавления от болезни. Самый старый метод терапии – устранение хирургическим путем. Он выбирается, если гемангиома распадается. Иногда принимается решение о лечении кортикостероидами и лазером. В последние месяцы обретает популярность другой терапевтический подход. Французские врачи обнаружили, что вылечить заболевание можно с помощью β-блокаторов.

Обратите внимание! Устранение проявлений заболевания в домашних условиях противопоказано! Кроме развития инфекции, при неправильной манипуляции присутствует риск перерождения новообразования в злокачественную опухоль.

Физические способы удаления

Убрать гемангиому можно путем применения нескольких процедур:

• лазер,
• склеротерапия,
• криотерапия (замораживание, использование жидкого азота),
• электрокоагуляция.

Наиболее часто применяющийся метод – лечение лазером. Процедура повторяется несколько раз, иногда процесс проводится в течение года. Лазером в основном лечатся большие очаги, расположенные на лице, руках.

Хирургическое удаление

Хирургическое лечение имеет свою специфику, применяется только в исключительных случаях. Оперативное удаление используется для устранения гемангиом с окружающей пораженной тканью.

Фармакологическая терапия

Сегодня лечением первой линии является использование β-блокаторов. Они применяются в виде таблеток, крема (непосредственно на пораженный участок).

Кортикостероиды

При кортикоидной системной терапии используется Преднизолон в фазе пролиферации развития ИГ. Недостаток терапии – долгосрочный, несколькомесячный прием с необходимостью медленного прекращения лечения и риском неблагоприятных эффектов, типичных для кортикостероидов.

Интерферон-α

В случае неэффективности кортикостероидной терапии используется Интерферон-α. Это потенциальный ингибитор ангиогенеза. Применение препарата связано с рядом серьезных осложнений, поэтому лечение рекомендуется только при тяжелых состояниях.

Винкристин

Для лечения обширных локализаций или висцеральных гемангиом, устойчивых к лечению кортикостероидами, используется Винкристин. Метод имеет значительные неблагоприятные последствия, поэтому рекомендуется в исключительных случаях.

Пропранолол

В 2008 году были опубликованы результаты лечения Пропранололом пациентов, у которых развилась обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Эти больные сначала применяли Преднизолон, но ввиду быстрого увеличения гемангиомы, развития нарушений кровообращения, терапия была дополнена Пропранололом.

Перед началом лечения пациент должен пройти кардиологическое тестирование. Также важно установить присутствие противопоказаний, включающих следующие состояния:

• кардиогенный шок,
• синусовая брадикардия,
• AV-блокада II и III степени,
• гипотензия,
• бронхиальная астма,
• сердечная недостаточность,
• гиперчувствительность к гидрохлориду пропранолола.

Из-за нежелательных эффектов Пропранолола рекомендуется начинать лечение при более низкой дозе, контролировать пациента во время госпитализации, постепенно увеличивать дозировку. Эффект лечения проявляется уже в течение 1-й недели применения препарата. Продолжительность терапии зависит от клинического ответа пациента. Рекомендуемая длительность лечения – как минимум, в течение фазы пролиферации.

Положительный результат лечения Пропранолом наблюдается при поверхностных гемангиомах. Окончание терапии характеризуется постепенным снижением дозы лекарства. На этом этапе болезнь может развиться снова. Этот эффект часто (до 82%) наблюдается при глубокой гемангиоме в области околоушной железы.

В некоторых случаях, при обширных очагах или противопоказаний к системному лечению Пропранололом, может быть использовано местное применение средств с этим активным веществом. Данный метод менее эффективен, терапия длится дольше.

Превентивные меры

К сожалению, предотвратить развитие гемангиомы невозможно, т.к. отсутствует  информация о причинах возникновения заболевания. Но можно предотвратить осложнения, защищая места, где находится очаг поражения. Это обезопасит их от травм и последующего кровотечения, которое иногда трудно остановить.